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讓生命最后無痛,也是醫生職責

2019-08-23 16:52:01 來源:健康報

□本報記者 穆薪宇

8月17日,第二屆中國醫學人文大會在京召開。“舒緩醫療與人文關懷”是受到與會者關注的一個分論壇。本期,我們邀請到在論壇做報告的三位醫學專家來“人文圓桌”分享他們各自對死亡、安寧療護及癌痛管理等方面的理念和實踐心得。——編者



圓桌嘉賓

路桂軍 清華長庚醫院疼痛科主任

諶永毅 湖南省腫瘤醫院副院長、教授

李玲 河南省鄭州市第九人民醫院常務副院長、教授

作為醫生,我們要幫助患者解決痛苦,疼痛緩解之后,患者或許就不會再想死了

諶永毅:生命是有始有終的。我們出生的時候很美好,每個產房的門外都有父親母親、外公外婆、爺爺奶奶,他們期待著一個新生命的誕生。但我們也應該想一想,當人生走到最后一程的時候,他的門外站著的是誰,陪伴者是誰,陪伴者會有怎樣的心情和狀態。

李玲:很多人會恐懼,死亡的過程是不是特別痛苦。作為一名醫生,我想,如果癥狀沒有控制好,就是痛苦的;如果生前有很多未盡的心愿,就是不舍的。我們干這一行,是用我們的專業去陪伴,我們是陪伴著他們從人間的出口走到另外一個入口的人。

我不大能接受“衰老是優雅的,死亡是靜美”的說法,雖然這個說法很動人。人對生的眷戀出于本性。

路桂軍:中國去年的死亡人數是980萬。這980萬人當中能接觸到安寧療護的,且持有相對比較好的死亡觀念醫生的人少之又少,超不過5%。

現在的臨床醫生,即便讓他談一談他所親歷的死亡過程,能談出的例子往往來自親人,很少能談自己怎么陪伴患者親歷死亡。因為社會和國家賦予我們醫生的職責是救死扶傷,只要有一線生機也要全力以赴。實在是救治無望了,人就走了,在這個節點上,醫生的關注點沒有很好地去延展,不能不說是文化上的一種缺失。

死亡教育在醫療、教育行業都要普及。死亡教育應該從幼兒園開始,要伴隨終身。

現在社會上一旦有安樂死事件被曝光后,大家都覺得是很好的事。但世界上允許安樂死的國家僅有十幾個。每一個患者選擇安樂死大多是因為痛不欲生。被痛苦折磨在先,那是真正的樂嗎?不是,是無奈。中國的死亡文化是善終文化。中國人的死,不光要逝者安詳,還要生者安詳。但是安樂死后,會給朋友親人留下很多遺憾。

作為醫生,我們要幫助患者解決痛苦。疼痛緩解之后,患者或許就不會再想死了。我們應該把注意力引導到對生前痛苦的關注上,而不是安樂死。

即便到生命最后一刻,依然要為病人維護好生活質量

諶永毅:在安寧療護的過程中間,要重視疼痛的管理。

我們醫院一直致力于把疼痛管理標準化、同質化、人文化,并設立相關的評價指標。我們把疼痛管理推廣到縣級醫院和縣級醫院的腫瘤科。在全省腫瘤科建設過程中就強調要有疼痛管理,要有疼痛的標準化病房建設。

另一方面,我們也會通過一些專項載體來推動,比如疼痛專科的護士培訓和蔚藍絲帶天使行動項目。該項目由中國抗癌協會癌癥康復與姑息治療專業委員會、中國臨床腫瘤學會癌癥康復與支持治療專業委員會以及蔚藍絲帶關愛癌痛患者協作組共同主辦,旨在呼吁廣大一線臨床護理工作者主動關愛身邊的癌癥疼痛患者,通過在日常護理中貫徹癌痛全程管理的理念,通過完善的癌痛規范化治療手段,最終幫助患者實現“無痛生活、尊嚴人生”。無痛是人權,讓我們的腫瘤患者無痛,是我們醫護人員的職責和使命。

李玲:我個人認為鎮痛在安寧療護中是最重要的。癌性和非癌性的疼痛應該被提早地識別、提早地評估,盡可能早一點治療。而且在這個過程中,應該設置動態的滴定和后續的關聯性服務,包括對患者以及患者的家人,甚至后續院內和院外的服務流程。因為疼痛不是一個獨立的癥狀,應該是用全方位、全流程視角去認識和干預的一種癌痛管理。

路桂軍:我從1998年開始一直在做癌痛方面的工作。我們放棄的是治愈性治療,但癥狀的對癥處理是永遠不能放棄的。即便到生命最后一刻,依然要為病人維護好生活質量,要有完善的鎮痛措施。

很難想象,一個生命末期的患者在飽受各種痛苦折磨的情況下,你還能和他談心理感受、精神需求、生命規劃么?我們必須保證患者的疼痛在基本得到緩解的情況下,才好進入下一環節。另外,很多腫瘤患者通過治療可以實現長期帶瘤生存,其生活質量和疼痛是密切相關的。這也就是在安寧療護整個專業領域的工作中,疼痛處理占到50%以上的原因。

關于疼痛治療,現在有很好的阿片類藥物,80%的疼痛通過口服阿片類藥物可以解決,還有20%左右的難治性疼痛通過微創技術也可以解決。我們應該充分認識到,疼痛是可以被控制的,也是可以被管理的。

中國的安寧療護需要加大專業的培訓和實踐力度

路桂軍:近年來,國家一直在推動安寧療護的發展,但我認為力度還是不夠。目前,我國安寧療護服務的可及性差距還是比較大的,這方面的人才培養和儲備也比較欠缺,安寧療護沒有立法,也沒有收費標準。所以,國內從事安寧療護的工作者也面臨著很多困難。

我國腫瘤終末期患者住院的不多,是因為患者住院的難度很大,各大醫院對床位周轉率和死亡率都有嚴格管控。有些醫生說,生命末期的患者沒有治療價值。在醫生眼中什么是治療價值?生命末期就沒有治療價值了嗎?

李玲:國家現在大力推廣安寧療護,我們要先把臨終期的患者癥狀控制好,把舒適醫療和人文關懷做扎實。

對于一個學科的發展,除了社會大眾的基本認知外,我們專業人員主要提供專業化的服務和培訓。安寧療護在中國是新興的專業,立法方面還有很多需要探討的地方。同時,我們還要把國家安寧療護的用藥指導和簡明教程編寫好。

比如榆林產婦跳樓事件中,相關人員應該學習一下世界衛生組織如何界定疼痛。對別人來說,可能這個疼是能忍的,但具體到這個產婦來說,可能會讓她疼得放棄生命。因此,必要的鎮痛是必須的。腫瘤姑息的病人,他的預生存期可能是數月、數年、數十年,甚至終身要用鎮痛的藥物。如何將損害降到最小,提供最佳療效和劑量,這需要專業的培訓和實踐。目前,中國的安寧療護迫切需要做的是盡快提高專業性。

諶永毅:從臨床上建立一個同質化的、標準化的模式和規范是很重要的。今年,中華護理學會啟動了首批安寧療護專科護士培訓。我們要做標準和指南,不能夠像以往一樣靠經驗式的理念模式來做,我們應該把全球最好的理念模式本土化。

還有,學術推廣也很重要。我們每年都會舉辦安寧療護高峰論壇,要把全國有志于從事安寧療護的多學科團隊匯聚到一起,組建一個平臺。因為這個過程一定是多學科的融合和碰撞的過程,醫療、護理、心理、疼痛、營養,社會工作者、志愿者、人文專家,還有我們的政府,都是不可或缺的。

安寧療護服務該怎么納入醫保,是安寧療護目前發展中面臨的一個難題。我們的很多患者都會選擇在家里在親人的陪伴中走完人生的最后旅程。但是這部分患者回家后很無助,沒有專業的幫助。比如遇上呼吸困難、疼痛、水腫怎么辦,沒有人幫他們。如果我們有醫保覆蓋,專業人士定期上門服務,相信,我們的安寧療護質量一定會提升。

只有在全民中形成一個安寧療護的氛圍,形成一個死亡是有溫度的、有價值的氛圍,中國的安寧療護才會真正成長起來,才會走得更遠,發展得更好,也才會惠及更多的老百姓。

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