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鞏固破除以藥補醫成果專家談

2018-04-18 17:22:32 來源:健康報

  薪酬篇

  薪酬改革漸明朗

  頂層設計:擴大公立醫院薪酬制度改革試點,探索建立適應我國醫療行業特點、體現以知識價值為導向的公立醫院薪酬制度,調動醫務人員的積極性、主動性、創造性,為推動公立醫院事業發展奠定基礎。

  國家衛生健康委員會衛生發展研究中心主任傅衛:

  提高整體收入水平

  從2009年新醫改啟動,到2017年9月所有公立醫院取消實行了60多年的藥品加成政策,這是個了不起的成就,改革邁出了艱難的一步。對照公立醫院改革目標來看,取消以藥補醫機制的核心目的是破除公立醫院的逐利機制,切斷藥品、耗材等與醫院及醫務人員的直接經濟利益聯系,建立公益性運行機制,讓醫生能夠心無旁騖地治病救人。

  實際上,破除以藥補醫機制涉及醫院與醫生兩個層面,既要解決藥品加成補醫院的問題,也要解決藥品收入補醫生的問題。而取消藥品加成只是切斷了醫院層面“藥”和“醫”的利益聯系,并沒有解決藥品與醫生之間的利益關聯。除了動態調整醫療服務價格,加快實施醫保支付制度改革外,加快薪酬分配制度的改革也至關重要。

  建立對醫務人員的合理薪酬分配制度,可以有效保護醫療衛生服務生產力,提高醫務人員積極性,也是切斷醫生與藥品、耗材之間利益關聯的重要措施。長期以來,醫務人員合理收入不能反映職業特點和技術價值,行業的合理收入水平總體偏低,結構不合理,分配機制與業務收入掛鉤。公立醫院薪酬制度改革關系醫務人員的切身利益,直接影響醫務人員的改革積極性,也事關醫改成效。同時,單純取消藥品加成,并沒有解決公立醫院的逐利機制問題,還會出現以耗材養醫,以更多的檢查、化驗養醫的問題。要提高行業整體收入水平,實現“兩個允許”,充分體現醫務人員的技術勞務價值,改革薪酬結構和形式,探索年薪制、協議工資等形式,建立可預期的長期激勵,防止與業務收入等掛鉤,體現多勞多得,優績優酬。

  中國人民大學醫院管理研究中心執行主任王丹:

  合理回報 正向激勵

  薪酬具備兩個最基本的功能——回報和激勵。從經濟學角度,薪酬是勞動力這種生產要素的價格,因此是組織對員工提供勞動的一種承認與補償;從管理學角度,薪酬會通過員工的感知而影響其工作行為,組織可以通過薪酬向員工傳遞一種強烈的信號,引導員工的績效方向。具體到我國的醫務人員薪酬改革,至少也要考慮這兩個方面:

  一是合理確定與醫生職業相匹配的薪酬水平。廣泛流行的“四高”說法(高投入、高成本、高強度、高風險)是對醫療行業的高度概括。這是一支高業務素質和高工作熱情的精英隊伍,而吸引、激勵這支隊伍的基礎是合理的薪酬水平。應該建立一套薪酬水平調查比較制度,近期比較對象可以暫定為社會平均工資(簡單比較),未來應尋求與其他行業專技人員進行比較(概括比較),等到民營醫院充分發展后,再進行直接的崗位比較(精細比較)。

  二是科學設計正向激勵的績效薪酬制度。在加大財政補助的前提下,公立醫院的績效制度,必須強調質量安全、患者服務等方面,弱化業務收入。從長遠來看,醫生薪酬應該與醫院經營狀況無關,讓醫生回歸救死扶傷的本職工作,從根本上杜絕名為“多勞多得”,實為“多賺多得”。 “錢”的問題,應該交給醫院管理團隊去考慮。這方面歐美發達國家有一套成熟的制度,我們不妨借鑒。

  中國社科院人口與勞動經濟研究所社保研究室主任陳秋霖:

  遵循行業發展規律

  醫療行為的最終決策者是醫生,醫生薪酬制度不合理勢必造成醫療行為的扭曲。在不同的醫療保障模式中,醫生的職業屬性和薪酬制度也會有所區別,但不管是何種模式,醫生薪酬制度都有以下幾個特征。

  第一,相對高薪。醫生是一個知識密集型的職業,也是一個相對高風險的職業,作為對醫生學習投入和風險的回報,醫生的收入應該相對比較高,讓醫生有體面的生活。當然,這也都是相對而言的,中國醫生的收入去和美國醫生的收入比較,也是不合理的。

  第二,不和醫療服務直接掛鉤。醫生和患者相比,具有不可避免的信息優勢。破除醫生可能因為經濟利益驅動給患者多開藥多做檢查的激勵機制,是醫改要解決的核心問題。醫生薪酬和醫療服務直接掛鉤,會加大這種不合理的激勵。

  第三,醫生之間的收入差距不宜過大。在保障相對體面的生活的基礎上,讓醫生專心從事專業工作,如果收入差異過大,會讓醫生有逐利動機。

  第四,醫生的薪酬制度和其培訓體系相關。如果醫生的培養投入主要靠個人支出,那么醫生的薪酬水平也將更高,反之亦然。

  考核篇

  考核掐準關鍵點

  頂層設計:持續開展公立醫院綜合改革效果評價考核工作,根據考核結果分配公立醫院綜合改革專項補助資金,向人口大縣和國家級貧困縣傾斜,對真抓實干、改革成效明顯的地方予以獎勵補助,對改革進展滯后的地方扣減補助資金。各地在分配補助資金時,要將公立醫院相關評價考核指標完成情況作為重要依據。

  各級各類公立醫院要嚴格按照功能定位提供服務,將落實功能定位、體現公益性改革發展指標與財政補助、醫保支付、薪酬水平和績效工資總量以及院長薪酬、任免、獎懲等掛鉤。

  上海衛生和健康發展研究中心主任金春林:

  強化公益性

  開展以病例組合指數(CMI指數)為基礎的全面績效考核。從工作時間、醫療服務量、醫療質量、病種難易程度、患者滿意度、臨床科研產出和成本控制、醫藥費用水平、醫德醫風等幾個維度,分別設立可定量考核的具體指標,體現公平、公正和效率的管理原則,強化公益性、弱化趨利性。考核結果作為建立正向激勵機制的基礎,將考核結果運用于院長和醫生薪酬分配。

  院內薪酬總額核定要與績效考核結果掛鉤,堅持按勞分配與按服務要素分配相結合構建服務供給體系,探索知識、技術、管理等要素參與分配的有效途徑,真正體現技術勞務價值,多勞多得,優績優酬。同時,要逐步縮小各級別醫院醫務人員之間的收入差距,提高基層醫務人員的收入,讓社區衛生服務中心吸引大量高素質全科醫生,真正實現強基層的目標。通過完善相關制度,使醫生自覺代表患者利益,落實醫患委托代理關系,以比較低廉的費用提供比較優質的服務。

  上海財經大學教授俞衛:

  關注成本效益

  取消藥品加成的根本目的,是改變被“以藥補醫”機制扭曲的診療手段,使公立醫院能夠以成本效益為原則提供醫療服務,但僅僅取消藥品加成并不能保證這個目標的實現。

  首先,醫生用藥習慣已經形成,對過去常用藥品的療效也已經積累了經驗,即使沒有經濟效益激勵,醫生也不會很快改變用藥習慣。由于我國不同地區和人群的醫療保障水平差異仍然很大,如何尋找在不同支付水平下成本效益最好的診療方案,并納入績效考核指標之中,是下一步需要重視的工作。

  其次,要調整醫院內部的績效考核指標體系,不僅要取消薪酬與科室利潤之間的關系,也要建立以成本效益為原則的新指標體系。例如,目前使用的均次費用和藥占比是比較粗放的考核指標,沒有體現出成本效益原則。成本效益好不等于廉價,價格高的藥如果效果非常好,其成本效益也是很高的。

  國家衛生健康委員會衛生發展研究中心黃二丹:

  指標點面結合

  公立醫院應借鑒企業的績效管理模式,以平衡記分卡模型為基礎,根據區域衛生規劃和醫院發展,細化績效考核指標體系,如辦院方向、社會效益、醫療服務、醫療質量、經濟運行等方面,選取具體有客觀數據來源的考核指標,在一定區域內統一這些指標的口徑,使之在同類醫療機構之間具有可比性。只有這樣才能有效落實醫院舉辦者的管理權,也能讓醫院院長更加關注績效指標,實現精細化管理。同時,應根據公立醫院不同類別、等級實際,兼顧城鄉差異、辦醫特色等情況,積極推進分類考核。

  公立醫院績效評價與管理是實現公立醫院舉辦者權力的關鍵一環,與公立醫院內外部治理多種工具互為支撐,包括戰略上的區域衛生規劃、醫院定位和分級診療;支付領域的支付方式改革、衛生總費用調控政策和完善醫院財務審計;技術上的衛生系統信息化進程等。要科學設計考核指標體系,使之客觀、規范、透明。績效指標的選擇應精煉、有效,需要對指標進行逐一說明,包括指標目的與意義、來源、計算方法等內容,以保證指標的標準化和可比性。

  指標體系要點面結合,醫院績效指標應該在全面反映醫院運行情況的基礎上,針對醫院的管理短板提出更為具體的核心指標。例如,法國的醫院績效考核指標在面上有196個,這些指標常年進行采集和公開。此外,衛生主管部門還針對每家醫院管理上的主要問題,提出重點考核指標,一般不超過25個,促使院長集中精力去解決醫院管理存在的問題,不至于“摁下葫蘆起了瓢”。

  每一項考核指標都應有政策依據,做到“師出有名”,并通過簽訂合同或其他具有法律效力的形式將其固定,防止醫院院長選擇性完成相關指標。

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